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Nato/a a …………………………………………………………………… Il …………………. Residente a ………………………………………………. Via……………………………….. nА……………… C)  FORMCHECKBOX  di essere stato alla guida del veicolo con il quale ш stata commessa la violazione contestata nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione . Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale comunica di essere titolare di patente di guida cat……………. N………………….. rilasciata il ……………… da M.C.T.C./Ufficio Territoriale del Governo di ………………………… valida fino al ……………… e di allegare alla presente dichiarazione copia fotostatica non autenticata e firmata della patente di guida (fronte e retro) che, ai sensi dell’art. 38,D.P.R. 445/2000 e della Risoluzione n. 116/Sesta 29.03.2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica ш valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietр come la firma apposta nella presente. La dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata o mezzo fax 0438/970008) alla Polizia Locale di Follina, entro 60 giorni dalla notifica stessa. Qualora il conducente sia persona diversa dal proprietario del veicolo (o altro obbligato in solido) e la dichiarazione non ш stata firmata in originale ovvero non ha allegata la copia della patente di guida, il verbale di contestazione sarр di nuovo notificato, alla persona indicata come conducente, con spese interamente a suo carico. N.B. NEL CASO IN CUI SIA BARRATA L’OPZIONE “A”, L’UFFICIO DI POLIZIA CHE HA ELEVATO LA VIOLAZIONE EFFETTUERA’ UNA VALUTAZIONE IN MERITO A QUANTO DICHIARATO, (se le motivazioni presentate non siano opportunamente giustificative e supportate da documentazione, sarр applicato l’art 126 bis comma 2 del C.d.S.) …………………………….li……………….. Firma _____________________________ 8]ŽЗ)*+‚‘’“ ЁЏАБВ”•—˜ІЇЈ  " # 1 2 3 г и € ‚ „ … “ ” • :;_`ГЕќђэъсмасмсмФсмМэГэЇГэМэГэ›Гэ’эМэГэ†Гэќ 5>*\j№CJUaJ5>*CJ\aJjtCJUaJjјCJUaJjCJUaJ5CJ\aJj|CJUaJjCJUaJCJaJjCJUaJCJ CJaJ56>*CJ \]5\2*]Žз*+й.‰Š“”Р b Г  U И ы   §§јјјјјіёььььі§јьььььььччі & F$a$$a$$a$eў €  C ДЕ†‡йкeњњњњњњњјњієя$a$$a$ Е_o†йw e§ј§ѓыѓцCJ aJ 5CJ\aJCJaJ 5>*\>* ,PА‚. 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