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Att.ne Polizia Locale OGGETTO: Richiesta modifica della viabilitр in/nelle Via/e P.zza__________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Il sottoscritto/a ____________________________________ nato/a ____________________________il____________ Residente in _________________________________________ Via _________________________________________ Tel/Cell _____________________________ Fax ________________________ e_mail__________________________ Quale:  FORMCHECKBOX  privato cittadino  FORMCHECKBOX  Legale rappresentante  FORMCHECKBOX  delegato-----  FORMCHECKBOX  della Ditta  FORMCHECKBOX  dell’associazione___________ ________________________________________________________________________________________________ con sede in ________________________________ via ____________________________ tel ____________________ CONSIDERATO CHE SI DEVE ESEGUIRE:  FORMCHECKBOX  opera pubblica per conto del  FORMCHECKBOX  Comune Follina  FORMCHECKBOX  altro ente___________________________________________ Specificare tipologia dell’opera da eseguire ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ In Follina (specificare indirizzo)______________________________________________________________________ Munito di autorizzazione nА__________________________ rilasciata da ____________________________________  FORMCHECKBOX  Opera privata  FORMCHECKBOX  manifestazione/attivitр cosь descritte _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________,_______ In Follina (specificare indirizzo) __________________________________________________________  FORMCHECKBOX  in possesso di regolare autorizzazione nА__________________ del _______________ rilasciata da______________  FORMCHECKBOX  non necessita di alcun tipo di autorizzazione per cui si rende necessario provvedere alla chiusura di detta/e Via/e P.zza; CHIEDE  FORMCHECKBOX  la chiusura al traffico veicolare  FORMCHECKBOX  l’istituzione del senso unico alternato  FORMCHECKBOX l’istituzione del senso unico di marcia delle/a Vie/a P.zza ________________________________________________________________________________ A partite dal km/ civ _________________ al km/civ______________________dalle ore ____:____ alle ore ____:____  FORMCHECKBOX  nel giorno ___________________________  FORMCHECKBOX  dal giorno _______________al giorno_______________ compresi al fine di consentire l’esecuzione delle opere di cui sopra. A TAL FINE DICHIARA: ( di essere consapevole dell’obbligo di posizionare la segnaletica: di modifica della viabilitр e di cantiere, che devono essere a norma del Vigente Codice della Strada nonchш del D.M. 10 Luglio 2002 “ Disciplinare Tecnico segnaletica temporanea” obbligo del quale provvederр con mezzi propri; ( di essere consapevole delle responsabilitр penali e civile che esse comportano; ( di essere a conoscenza dell’obbligo, qualora i lavori si concludessero in anticipo o protraessero rispetto ai termini indicati nell’Ordinanza, di darne immediata comunicazione scritta all’Ufficio di Polizia Locale; ( di essere consapevole delle sanzioni penali cui puђ incorrere in caso di falsitр in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. LA PRESENTE DEVE ESSERE INOLTRATA ALMENO 5 GIORNI LAVORATIVI PRIMA DELl’INIZIO DEI LAVORI E DEVE ESSERE CORREDATA DI COPIA FOTOSTATICA DELLA CARTA D’IDENTITР DI CHI SOTTOSCRIVE L’ISTANZA. ______________________________, lь _______________ Firma ______________________ Note riservate all’Ufficio Polizia Locale ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Con la presente i richiedenti accettano che tutte le informazioni rese e relative a stati, fatti e qualitр personali, saranno trattate e utilizzate dall’Amministrazione Comunale, per quanto strettamente necessario, ai soli fini del procedimento cui si riferisce e, comunque,nei termini e nelle modalitр previste dalle vigenti disposizioni ai sensi del D. Lgs. 196/ 2003 – “Codice in materia di protezione dei dati personali” e successive modifiche ed integrazioni. ‡šˆЁЂЊ‡ТУбвгцчѕії     . / = > ? L M [ \ ] E g h i w x y — ˜ І Ї Ј И Й Ч Ш Щ З И Ц ќќќїюїтюїюїжюїюїЪюїюїОюїюїВюїАїюїЄюїюї˜юїюїŒюїюїjdCJUaJjшCJUaJjlCJUaJ5j№CJUaJjtCJUaJjјCJUaJj|CJUaJjCJUaJjCJUaJCJaJ5>*4‰šЁЂ§†‡ёVЛ| н D E g h  ‚ у L Ж З B Ѓ R১§§§§§ї§§§§§§§§ђ§§§§§§§§§§§$a$„ ^„ ўЦ Ч Ш з и ц ч ш Ѓ ѓ RSabcабпрс_`ghiwxyœЋЌ­жзхцчфхѓєѕ,ѓъхъхйъххъхЭъхъхСъххМКДъхЈъхъхœъхъхъхъх„ъхъхjDCJUaJjШCJUaJjLCJUaJjаCJUaJ 5CJaJ5CJaJjTCJUaJjиCJUaJj\CJUaJCJaJjCJUaJjрCJUaJ0а_`ghtфmЋЌСТш:УФ€Е4dЬіF§§§§ј§ѓ§§§§јјцѓцц§ѓ§§§§ј§§ $„Д„Lџ^„Д`„Lџa$$a$$a$,-.ЋЌСТУЙцшщ:;Ф€ЬіFѓъхроиахШхахахахихРЛЖCJ aJ CJaJ5>*CJaJ6>*CJaJ jŸ№CJaJ 5CJaJ5CJaJCJaJjCJUaJjРCJUaJF§,1hА‚. 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