ࡱ> {}z[ B)bjbj.jjj#l.......BdB+(YYY+++++++$\- |/r++-.Y@YYY++..gX+Y..+Y+(..y*~ pyl3B  vU)y*n+0+i)/:/y*BB.... giunta regionale 8^ legislatura ALLEGATO A Dgr n. 1633 del 17/06/2004 pag.  PAGE 1/ NUMPAGES 5 AL SINDACO DEL COMUNE DI ________________________________ ________________________________ ________________________________ OGGETTO: Domanda di concessione di contributo per il superamento e leliminazione delle barriere architettoniche, ai sensi della L.R. n 16 del 12 luglio 2007. Il/La sottoscritto/a________________________________C.F______________________________ Nato/a a ______________________________________ il ________________________________ residente a ____________________ in Via ____________________________________________ Tel. n ________________________ in qualit di: ProprietarioConduttoreAltro _______________________dellimmobile di propriet di _________________________________________________________ sito nel comune di ____________________________ C.A.P _______________________________ Via/Piazza ________________________ n civico_____ piano _________ int _________________ quale: Persona con ridotta o impedita capacit motoria o sensoriale; Persona esercente la potest o tutela sui soggetti con ridotta o impedita capacit motoria o sensoriale; Legale rappresentante del seguente ente privato / impresa con Sede __________________________________________________________________________ C H I E D E il contributo previsto dallarticolo: (barrare larticolo che interessa) 12 Edifici e spazi privati aperti al pubblico; 13 Edifici privati Case di civile abitazione Luoghi di lavoro; 14 Facilitatori della vita di relazione; 16 Adattamento di mezzi di locomozione privati: comma 1 (per adattamenti su moto e/o autoveicoli in funzione delle minorazione anatomiche e funzionali) comma 2 (per adattamenti di mezzi ai fini del trasporto di persone con disabilit) prevedendo una spesa di & & & & & & & & . IVA compresa, come da preventivo allegato. A tale scopo, in conformit del disposto dell art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole della responsabilit penale conseguente alle dichiarazioni mendici: D I C H I A R A che l immobile oggetto dellintervento adibito a: residenza principale del disabile sig./sig.ra________________________________________ posto di lavoro stabilmente occupato dal disabile sig./sig.ra___________________________ altro______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ che intende procedere: A) alla realizzazione delle seguenti opere, ai sensi degli artt. 12 e 13 della normativa in oggetto: (Breve descrizione delle opere): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ finalizzate al superamento e alleliminazione delle seguenti barriere architettoniche (Breve descrizione barriere): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tipologia di edificio su cui intervenire: edificio e spazio privato aperto al pubblico edificio privato edificio privato adibito a luogo di lavoro edificio di edilizia residenziale agevolata B) allacquisto e posa in opera dei seguenti ausili e/o attrezzature ai sensi dellart. 14 della normativa in oggetto: (breve descrizione degli ausili) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ finalizzate al superamento e alleliminazione delle seguenti barriere architettoniche: (descrizione barriere) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tipologia edificio su cui installare gli ausili: edificio privato aperto al pubblico edificio privato edificio privato adibito a luogo di lavoro edificio di edilizia residenziale agevolata C) alladattamento di mezzi di locomozione privati (art. 16) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ D I C H I A R A ai sensi dellart. 47 del D.P.R. 445/2000 di averedi non avere ottenuto i seguenti contributi regionali e/o statali per le stesse opere o acquisti (L.13/1989) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ di averedi non averepresentato domanda per la concessione di un contributo a (indicare lente) ________________________________________________________________________________ per il medesimo fine ai sensi di: L. 104/92, art. 27; altre leggi __________________________________________________________________ Dichiara che i lavori di cui ai punti: A) non sono stati eseguiti, n sono in corso di opera B) che gli ausili non sono stati acquistati; C) non sono stati eseguiti, n sono in corso di opera; C O N S A P E V O L E che i dichiaranti decadono dai benefici eventualmente conseguenti alla presente domanda sulla base delle dichiarazioni non veritiere; che il contributo verr erogato (in base alle disposizioni regionali) dal Comune dopo lesecuzione delle opere e/o lacquisto dei beni, sulla base: della documentazione attestante la spesa (fattura debitamente quietanzata); della certificazione di regolare esecuzione redatta dal Direttore dei Lavori per le opere che comportano, a termini di legge, la necessaria assistenza di un tecnico abilitato, ovvero sottoscrizione della ditta che ha effettuato la fornitura e/o linstallazione di ausili; della dichiarazione rilasciata dallamministratore condominiale, relativamente alla spesa sostenuta dal richiedente del contributo. Comune di ________________________ Data _____________________________ _____________________________________ (firma leggibile del richiedente) Dati identificativi della persona avente diritto al contributo Nome Cognome_____________________________ Luogo e data di Nascita_______________________ Residenza__________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (firma per presa visione) ELENCO ALLEGATI Allegati obbligatori da presentare in base ai seguenti articoli: artt. 12 13 14 preventivo di spesa intestato al richiedente del contributo; certificato medico originale in carta libera attestante le difficolt motorie e/o sensoriale del disabile; eventuale copia certificato di invalidit; fotocopia documento didentit in corso di validit; altra documentazione utile ai fini dellistruttoria della domanda; copia dellautorizzazione comunale inerente lopera (se necessaria). art. 16, comma 1: preventivo di spesa intestato al disabile nonch richiedente del contributo relativamente agli adattamenti da apportare al mezzo di trasporto; patente di guida; descrizione delle modificazioni da apportare al mezzo; certificazione attestante le condizioni di menomazione o di disabilit del richiedente interessato alla guida; tipo di veicolo, targa e anno di immatricolazione; fotocopia di un documento didentit del richiedente in corso di validit. art. 16, comma 2: preventivo di spesa intestato al disabile o richiedente del contributo relativamente agli adattamenti da apportare al mezzo di trasporto; descrizione delle modificazioni da apportare al mezzo; certificato medico originale in carta libera attestante le difficolt motorie e/o sensoriale del disabile; eventuale copia certificato di invalidit; fotocopia di un documento didentit del richiedente in corso di validit; dichiarazione che la persona trasportata sprovvista di patente o che non pi in grado di guidare lautomezzo. Dichiaro altres ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30.06.2003, n 196, di essere a conoscenza che i dati personali e sensibili qui forniti sono trattati esclusivamente ai fini dell'istruttoria della presente domanda di contributo e che verranno comunicati alla Regione Veneto, ai soggetti che erogano il servizio o la prestazione da me richiesti e ad ogni altro soggetto a cui si renda necessario comunicare detti dati ai fini della corretta e completa istruttoria della pratica in questione. Prendo atto, infine, che il titolare del trattamento lAmministrazione comunale e sono consapevole di poter esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003. Data ___________________ IL RICHIEDENTE _______________________ 8BCHTWhmntuvwxyT ` ɻɻɻtogogo_RgjCJUmHnHu6CJ]aJ5CJ\aJCJaJ56CJ \]aJ 56CJ OJQJ\]^JaJ 0JOJQJ^JmHnHu0JOJQJ^Jj0JOJQJU^J OJQJ^J5CJ OJQJ\^JaJ 5CJOJQJ\^JaJ5CJOJQJ\^JaJCJ OJQJ^JaJ jCJ OJQJU^JaJ 78 }}}}}} $7$8$H$^a$m$$IfF0`%O064 FaF$IfB)  V & Fx$7$8$H$If & F$7$8$H$If & F$7$8$H$If^` $x7$8$H$a$$7$8$H$^`a$ $7$8$H$a$ i]zoooo[[$ & F 7$8$H$`a$ $x7$8$H$a$$$IfFkF8 %  06    4 Fa: T ` @ i  T v ~o$x7$8$H$^a$$ & F x7$8$H$^`a$$ & F 7$8$H$^`a$$ & F 7$8$H$`a$ $x7$8$H$a$ $x7$8$H$a$$x7$8$H$^a$$ & F x7$8$H$`a$ @ C i k   T v Vj) HWm$6 : "1"C"$$0&B&()))B)CJaJ6] 5>*\5\5CJ\aJmHsH5CJ\aJCJaJ9 #ymno rg $x7$8$H$a$$ & F hx7$8$H$^ha$$hx7$8$H$^ha$$ x7$8$H$^a$$ & F x7$8$H$^`a$$ & F 7$8$H$^`a$$ & F h7$8$H$^ha$ $x7$8$H$a$ vj) #Hl}$ & F x7$8$H$^`a$$ & F 7$8$H$^`a$ $x7$8$H$a$ $7$8$H$a$ $dh7$8$H$a$BCLYZ[ ]vK$$IfFh0B%64 Fa $ & F x$7$8$H$If^`a$ $7$8$H$a$ $7$8$H$a$ $dh7$8$H$a$ ]fst2F jjjj$ & F7$8$H$^`a$ $dh7$8$H$a$ $7$8$H$a$K$$IfFh0B%64 Fa $ & F x$7$8$H$If^`a$ Wmgh $H7$8$H$^Ha$ $7$8$H$a$ $h7$8$H$^ha$$ & F 7$8$H$^a$$ & F h7$8$H$^ha$ $x7$8$H$a$$ & Fx7$8$H$^`a$9c6 7 8 9 J K $7$8$H$a$ $H7$8$H$^Ha$7$8$H$0 $d%d&d'd7$8$H$NOPQ],$d%d&d'd7$8$H$NOPQ]K I!t!!!1"C"""###$$ & F hx7$8$H$^`a$$ & F x7$8$H$^`a$$ & F 7$8$H$^a$$ & F ex7$8$H$^e`a$ $x7$8$H$a$$$$$G%r%%/&0&A&B&(()))))A)B)$fdh7$8$H$^fa$7$8$H$ $7$8$H$a$ $7$8$H$a$$ & F 7$8$H$^a$$ & F hex7$8$H$^e`a$,1h. 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