AL COMUNE DI FOLLINA
UFFICIO DI STATO CIVILE

OGGETTO: RICHIESTA CERTIFICAZIONE DI STATO CIVILE.

Il/la sottoscritto/a	
Cognome:		Nome:		
nato/a in		il		
residente in		Via		N.		
Tel.		Fax		E-mail		

         C H I E D E

il rilascio di n.		   CERTIFICATO/I	  ESTRATTO/I PER RIASSUNTO	dell’atto di:	
   NASCITA	
  senza indicazione di maternità e paternità          con indicazione di maternità e paternità
                                                                                               	
   MATRIMONIO 	celebrato il 		in		
   UNIONE CIVILE  	costituita il 		 in		
   MORTE	avvenuta il		in		

   relativo alla propria persona	   relativo alla persona sottoindicata:	
Cognome:		Nome:		
nato/a in
		
il

 Cognome e  nome del  padre		Cognome e nome della madre		
 coniugato/a  unito/a civilmente con:		

Il documento è richiesto per uso:		

Allega:  fotocopia perfettamente leggibile di documento di identità in corso di validità e copia della ricevuta di avvenuto pagamento dell’importo complessivo di €. ________________ 
	
Il pagamento può essere effettuato tramite PagoPa  con accesso diretto sul sito del comune di Follina sul link https://www.comune.follina.tv.it  oppure tramite bonifico IBAN 
Credit Agricole Italia S.p.A. - Follina 
IT 45 F 06230 61921 000015315437
CAUSALE – Rilascio certificazione di Stato civile

Luogo e data _______________________
Il/La richiedente

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