Al Signor Sindaco
							      del Comune di FOLLINA

___l___ sottoscritt___ _______________________________________________________________________,
nat___ a ____________________________________________________ il _____________________________
residente in questo Comune in Via ______________________________________________________________,
di professione ______________________________________________________________________________,
a norma dell'art. 1, comma settimo, della legge n. 53 del 21-3-1990,

c h i e d e
di essere inserit___  nell'Albo delle persone idonee all'ufficio di Presidente di seggio elettorale.
Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci,

D I C H I A R A

ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio di __________________________________________________________________________________________, conseguito presso ___________________________________________________________________________.

Dichiara, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957, 23 del T.U. n. 570/1960 e 1492 del T.U. n. 66/2010.

FOLLINA , lì ____________________
_______________________________
FIRMA

ALLEGATO
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